Cuándo disminuye realmente la fertilidad en las mujeres y por qué los 35 años no son siempre un punto de inflexión

La infertilidad (definida clínicamente como la imposibilidad de quedar embarazada espontáneamente después de un año de intentarlo) se vuelve más probable a medida que los futuros padres envejecen.

Uno de los mayores estudios sobre el tema, por ejemplo, encontró que, de 2.820 mujeres danesas que tenían relaciones sexuales al menos dos veces por semana, el 84% de las de 25 a 29 años, el 88% de las de 30 a 34 años y el 73% de aquellas entre 35 y 40 años lograban concebir dentro de 12 ciclos menstruales.

Por supuesto, no poder quedar embarazada en ese período de tiempo no significa que nunca podrás hacerlo. Otro estudio encontró que, de las mujeres de alrededor de 30 años que no habían concebido después de un año de intentarlo, más de la mitad aún quedaban embarazadas naturalmente después de dos años más si su pareja era más joven; si su pareja tenía 40 años, el 43% lo hacía.

Para quienes pasan a utilizar tecnologías de reproducción asistida (ART), aún hay más esperanza. Según los datos más recientes, en 2020, por ejemplo, el 40,6% de todas las extracciones de óvulos de pacientes femeninas de 35 a 37 años en EE.UU. dieron lugar a nacimientos vivos. Eso es inferior al promedio del 54,1% para las menores de 35 años. Pero la disminución se mantiene constante hasta el rango de edad de 38 a 40 años, cuando alcanza el 26,9%. Para las pacientes mayores de 40 años, desciende al 9,3%.

Por supuesto, esta es la tasa de éxito por extracción de óvulos. Los pacientes que persisten con ciclos múltiples tienen posibilidades aún mayores.

Un estudio de más de 150.000 mujeres, por ejemplo, encontró que, en mujeres menores de 40 años, utilizando sus propios óvulos, había un 68% de posibilidades de tener un nacimiento vivo con seis ciclos de fertilización in vitro (FIV). Para las mujeres de 40 a 42 años, la tasa de éxito de seis ciclos fue menos de la mitad. (Si bien vale la pena señalar que los datos agrupan a todas las mujeres menores de 40 años, la edad promedio de las participantes fue 35 años).

Estas cifras apuntan a una disminución que se producirá en algún momento a finales de la década de los 30. Sin embargo, también muestran que la mayoría de las mujeres de alrededor de 30 años concebirán de forma natural en el plazo de un año. Y subrayan que el verdadero momento decisivo puede ser al cumplir 40, no 35.

"La mayoría de las mujeres tienen dificultades para quedar embarazadas cuando tienen más de 40 años, aunque entran en la menopausia a una edad media de 51,7 años", afirma Anja Bisgaard Pinborg, jefa del departamento de fertilidad del Rigshospitalet de Copenhague y profesora de medicina clínica en la Universidad. de Copenhague.

Los “verdaderos” 35 son ¿los 38?, ¿los 40?

Una revisión académica reciente, por ejemplo, analizó la probabilidad de que las mujeres definidas como infértiles pudieran concebir espontáneamente, sin asistencia médica, después de un año. A los 35 años, estas mujeres tenían un 29% de posibilidades. Esa tasa se mantuvo estable hasta los 38 años, después de lo cual cayó más rápidamente. A los 39 años, el 25% de las mujeres lo lograron; a los 40, el 22%; a los 41, el 18%; y a los 42, el 15%.

Pero incluso ese cambio debe interpretarse con cautela, señala Spencer McClelland, obstetra-ginecólogo del Hospital de Salud de Denver, EE.UU., que ha criticado el foco que se ha puesto en su campo en la edad de 35 años.

"Hay un cambio estadísticamente significativo en la tasa de disminución a los 38. ¿Pero es clínicamente relevante? Quizás no", dice.

"¿Es el 29% a los 35 años tan diferente del 22% a los 40? Probablemente la mayoría de la gente no encontraría mucha diferencia en esas cifras. Entonces, ya sea desde la perspectiva de una mujer o de un médico, significa que no deberíamos reaccionar de manera diferente si estamos ante una persona de 35 años frente a una de 40 años cuando se les brinda asesoramiento sobre fertilidad", agrega.

Los estudios parroquiales del siglo XVIII no son la única fuente de atención sobre los 35 años. Otra es el cálculo de riesgo-beneficio de la amniocentesis, dice McClelland.

Explica que en la década de 1970 la única forma de realizar pruebas genéticas a un feto era mediante la amniocentesis, que implica el uso de una aguja para extraer líquido amniótico y, en ese momento, normalmente se hacía para determinar la probabilidad de síndrome de Down.

El procedimiento conlleva riesgo de aborto espontáneo. ¿A qué edad el riesgo de un aborto espontáneo inducido por la amniocentesis era superado, matemáticamente, por la posibilidad de sufrir síndrome de Down? Alrededor de los 35 años.

Sin embargo, apunta que incluso ese cálculo riesgo-beneficio está ahora obsoleto. Hoy en día, hay una probabilidad entre 500 de sufrir un aborto espontáneo debido a la amniocentesis, en comparación con una entre 200 en la década de 1970. Eso significaría que el cálculo estaría a favor de realizar el procedimiento a una edad más temprana (32,5 años) que en la década de 1970.

Es una especie de "absurdo", señala McClelland, que las mejoras en la seguridad de la amniocentesis signifiquen que la edad a la que definimos el riesgo relacionado con el embarazo sea más joven, no mayor.

Por qué se hace más difícil lograr un embarazo

¿Por qué concebir se vuelve más difícil? Para las mujeres que ovulan, gran parte de esto, dicen los especialistas, tiene que ver con dos factores: la cantidad y la calidad de los óvulos. Si bien las niñas nacen con todos los óvulos que alguna vez tendrán (unos dos millones), al momento de la pubertad ya son unos 600.000. La reserva ovárica continúa disminuyendo hasta la edad adulta.

"A medida que envejecemos, las mujeres tienen menos óvulos y la calidad de los óvulos también disminuye", dice Kasaven. "Por lo tanto, se vuelve más difícil concebir de forma natural, e incluso cuando se somete a un tratamiento de fertilidad, las tasas generales de éxito pueden ser menores, en comparación con si lo hiciera cuando era más joven".

La calidad del óvulo también es importante. A medida que envejecemos, nos queda una mayor proporción de óvulos anormales.

Ésa es en parte la razón por la que la fertilidad, en sí misma, es sólo una dimensión a considerar.

Otro riesgo es el aborto espontáneo. "La otra cosa que sucede a finales de los 30 es que los cromosomas en el (cromosoma) X se vuelven más inestables; por eso hay un mayor riesgo de aberraciones cromosómicas, como el síndrome de Down. Por lo tanto, muchos de los embarazos terminarán en un aborto espontáneo", dice Pinborg.

Un estudio muy amplio de más de 1,2 millones de embarazos, por ejemplo, encontró que el riesgo de aborto espontáneo era de alrededor del 10% para las mujeres de 20 a 24 años, pero comenzó a aumentar más pronunciadamente cerca de los 35 años, cuando superaba el 20%. A los 42 años, más de la mitad de los embarazos previstos (casi el 55%) se perdieron.

Los defectos de nacimiento y la muerte fetal también se vuelven más comunes a medida que envejecemos, pero generalmente más cerca de los 40 años, no de los 35.

Un estudio de 1,2 millones de nacimientos registrados en Noruega entre 1967 y 1998 examinó la edad promedio de los padres, por ejemplo, y encontró que los defectos al nacer se volvieron notablemente más comunes cuando la edad promedio de los padres era de 40 a 44 años (con una edad promedio de 38 años para la madre y de 45 para el padre), mientras que la mortalidad infantil aumentó alrededor de las edades entre 35 y 39 años (con una edad promedio de 34,5 años para la madre y casi 39 para el padre).

"Si bien la categoría de edad de los padres de 40 a 44 años tenía un mayor riesgo en relación con el grupo de referencia, fue ampliamente superado por el riesgo de la categoría de edad de los padres de 45 a 49 años", escriben los investigadores.

Pero ser más joven no siempre era mejor: las parejas con una edad promedio de entre 20 y 24 años, por ejemplo (donde la edad promedio de la madre era 21), tenían el mismo riesgo de mortalidad infantil que aquellas de 40 a 44 años (con la edad promedio de la madre en 38 años).

Sin embargo, incluso los riesgos asociados con la edad son complicados. La calidad del óvulo también se ve afectada por factores como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad, por ejemplo.

Otros riesgos comúnmente asociados con la "edad materna avanzada" también tienen matices. Es común, por ejemplo, escuchar que el riesgo de preeclampsia es mayor después de los 40 años. Pero un estudio reconocido que analizó más de 25.000 embarazos durante 10 años encontró que, después de tomar en cuenta otros factores de riesgo, como si las madres fumaban, la edad por sí sola no aumentó el riesgo de preeclampsia.

El mismo estudio también encontró que otros riesgos comúnmente estudiados, como el de una cesárea de emergencia o placenta previa, aumentaban a partir de los 40 o 45 años, no a los 35. Una excepción fue el riesgo de diabetes gestacional, que aumentaba a partir de los 30 años en adelante.

La edad de los hombres también influye

Mientras tanto, centrarse únicamente en la fertilidad femenina puede distraer la atención del hecho de que la edad masculina también importa.

El estudio de parejas europeas encontró que, si bien la edad del padre no influía en la probabilidad de concebir si tenía 35 años o menos, eso cambia a finales de los 30. "Entre las mujeres de 35 años, la proporción de parejas que no logran concebir en 12 ciclos aumenta del 18% si la pareja masculina tiene 35 años al 28% si la pareja masculina tiene 40", escriben los investigadores. Esa proporción en mujeres dos años mayores cayó al 9% y 16%, respectivamente.

También existe un mayor riesgo de aborto espontáneo si el padre tiene más de 40 años.

La calidad del esperma disminuye con la edad, según una investigación, incluso en términos de recuento de espermatozoides, motilidad y porcentaje de espermatozoides normales.

Si bien el esperma se regenera cada dos o tres meses, a diferencia de los óvulos, la disminución de la calidad puede deberse a razones similares, como daños en el ADN, toxinas ambientales y a caídas relacionadas con las hormonas.

Entonces, para las parejas o mujeres que se acercan a los 30 o 40 años, ¿cuál es la conclusión?

Un aspecto a destacar, según los especialistas, es que en la FIV, el uso de óvulos más jóvenes, como óvulos congelados o de donación, mitiga gran parte del efecto de la edad de la madre sobre las tasas de éxito de nacidos vivos a medida que envejece.

Es por esto que muchos que trabajan en el campo recomiendan que, si una mujer quiere preservar su fertilidad y puede costear el proceso, puede ser una buena idea congelar sus óvulos. Pero cada paciente también debe sopesar los costes y beneficios, señala Kasaven.

"Si congelas cuando eres demasiado joven, como cuando tienes 20 años, probablemente no sea rentable", dice, dado que muchas mujeres más jóvenes concebirán de forma natural. Los estudios que intentan determinar la edad más rentable, en promedio, para que una mujer congele sus óvulos han descubierto que es alrededor de los 35 años.

Pinborg dice que empieza sus consultas con una pregunta sencilla, sobre todo cuando atiende a una paciente que quiere ser madre pero que ha estado esperando a la pareja adecuada.

"Cuando llega una mujer soltera, comienzo diciéndole: '¿Cómo ves tu vida? ¿Te ves absolutamente con un niño?' ¿O dices: 'Está bien, si tengo un hijo está bien para mí, y si no, también está bien'?", comenta. "Si ella dice: 'No puedo verme en la vida sin un hijo, siempre ha sido mi sueño', entonces yo le digo: 'Tienes que pensar en ello antes de los 40. Tienes que usar semen de donante cuando Tienes 37, 38 años'”.

"Hoy en día hay muchas maneras de formar una familia", agrega.