Sobrevivir más allá de la infancia es muy difícil en África
"No sabemos de qué mueren los niños en los países pobres".
La muerte sigue siendo un tema tabú, incluso para la medicina, y si es la de un niño el problema es aún mayor. ¿Existe algo más difícil de digerir?
Por suerte, en Europa este fenómeno es excepcional. En países como España de cada 1.000 nacidos vivos, tan solo 3 no llegaran a cumplir los cinco años de vida. Sin embargo, en los países más pobres la muerte durante la infancia es mucho más común y las tasas de mortalidad infantil son inaceptablemente altas.
Aunque parezca increíble, existen hoy en día lugares en el mundo donde 1 de cada 10 nacidos vivos morirá durante la niñez. Es difícil pensar en una estadística más demostrativa de las inequidades entre el mundo rico y el pobre.
Si queremos hacer algo para mejorar esta situación debemos empezar por poner un foco sobre estas muertes, que en muchos casos son invisibles a las estadísticas.
En los países pobres muchos niños nacen y mueren sin ser nunca registrados. Algunos lo llaman "el escándalo de la invisibilidad".
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Muchos mueren en sus casas, fuera del alcance del sistema de salud, y por tanto sin tener a su alcance medidas preventivas o terapéuticas.
Estas muertes invisibles parecen no importar a nadie, porque pocos saben que han ocurrido. Hacerlas visibles no es suficiente.
Debemos además entender por qué ocurren y diseñar políticas de salud capaces de prevenir las causas prevenibles, y curar las causas curables. Ahí es dónde fallamos de forma estrepitosa.
Cualquiera podría pensar que saber de qué ha fallecido alguien es fácil. En Europa, si nos ponemos enfermos o nuestra salud está en peligro, podemos acudir a cualquier hospital (siempre habrá uno cerca). Allí no solo podrán acceder a nuestro historial médico completo, sino que también podrán determinar de forma muy precisa qué nos pasa mediante una batería de pruebas y análisis. Llegar a un diagnóstico es posible y fácil.
Si morimos en la calle la medicina forense se encargará de estudiar qué nos ha pasado con una autopsia. Esto no es una opción, es un requerimiento legal. Por tanto, es muy difícil que en nuestro entorno alguien fallezca y no lleguemos a saber qué le ha pasado.
En los países más pobres, y sobretodo en el África rural, esto es diferente. Los métodos disponibles para investigar de qué ha muerto alguien en estos contextos son, o bien poco fiables, o imprecisos. Por un lado está la autopsia verbal, una entrevista a los familiares del fallecido semanas o meses después de la muerte, destinada a recopilar información mediante preguntas sobre lo que pasó en los días previos. Las respuestas son analizadas por un clínico o por un programa informático.
¿Cuán fiable será un método basado en lo que reporte un familiar sin cualificaciones sanitarias sobre algo que pasó meses atrás? ¿Qué conocimientos médicos les pedimos en entornos donde una proporción importante de la población ni siquiera sabe leer o escribir? Aunque pueda ser útil para monitorizar las tendencias en las principales causas de muerte a nivel poblacional, esta metodología es poco robusta para la determinación de causas individuales.
En aquellos casos en que los pacientes sí han sido vistos en un hospital, tendremos un poco más de información. De nuevo, ¿cuán preciso es el diagnóstico en lugares famosos por la escasez de médicos y herramientas? La única manera de averiguar esto es comparar los veredictos propuestos por los clínicos que vieron a esos pacientes antes de morir con la causa atribuida por el método de referencia, que es la autopsia anatomo-patológica.
Los resultados de esta comparación son bastante desalentadores. Por desgracia, las discrepancias son frecuentes y ocurren hasta en la mitad de los casos. Los errores diagnósticos (que en estos entornos a menudo conllevan riesgos fatales) son abundantes. Por muy buenos que los médicos nos creamos haciendo nuestro trabajo, si no tenemos herramientas diagnósticas básicas para realizarlo estaremos condenados a la especulación.
¿Por qué no hacer autopsias, como se haría en España?
Existen dos razones principales: en primer lugar, en África hay una escasez apabullante de patólogos y personal formado. Si en España hay un patólogo por cada 15.000 habitantes, en África hay países que no cuentan ni siquiera con uno.
Por otro lado, esta práctica es considerada demasiado invasiva y cruenta y tiene escasa aceptación. Aunque las autopsias sean el método de referencia, y la manera más segura de averiguar la causa de la muerte, son un procedimiento a menudo inaceptable, y por tanto poco factible en estos entornos.
Cómo creamos las autopsias poco invasivas
Ante esta disyuntiva, nuestro equipo, que lleva más de 20 años investigando las causas de muerte en los países más pobres, desarrolló en el año 2013 lo que hoy conocemos como autopsia mínimamente invasiva (MIA). Se trata de una metodología postmortem de obtención de muestras -con agujas de biopsia- de los órganos más importantes del cuerpo.
Este método facilita la extracción de pequeños cilindros de tejido de órganos tan importantes como el pulmón, el hígado y el cerebro, así como de sangre y líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, simplifica su estudio y permite un diagnostico mucho más certero.
Al examinar al microscopio estas muestras, podemos saber con certeza si el órgano del que provienen estaba enfermo, sano, o si algún microorganismo había infectado al paciente.
Así tendremos una visión bastante completa de lo que pasaba en el interior del cuerpo y, por tanto, de lo que mató a esa persona. Todo sin apenas dejar marcas visibles en el cuerpo, elemento fundamental para una mayor aceptabilidad donde la autopsia completa no era considerada permisible. Una idea de lo más simple, pero tremendamente poderosa, que ha revolucionado la vigilancia de las causas de muerte en los países más pobres.
Desde que nuestro equipo validó la metodología (en una comparación directa con la autopsia completa) el método ha sido adoptado por todo el mundo, y es utilizado de forma rutinaria en la red de vigilancia de mortalidad infantil CHAMPS presente en África y Asia, donde ya se han realizado más de 2.200. Los datos que se han empezado a generar están cambiando los paradigmas actuales sobre la muerte y sus causas.
Aunque difícilmente escalables a nivel poblacional, estas autopsias ofrecen la posibilidad real de generar datos -ahora sí- creíbles sobre las enfermedades y patógenos que más contribuyen a matar de forma prematura a los niños.
Saber de qué mueren las personas es imprescindible para poder diseñar las políticas de salud necesarias e implementar las medidas adecuadas para prevenir estas muertes. Es también fundamental para saber cómo distribuir mejor los pocos recursos disponibles en sanidad con los que cuentan estos países, a menudo por debajo de los 100 dólares per cápita anuales.
La muerte puede enseñarnos mucho. Seguro que de tantas y tantas muertes prematuras, prevenibles e innecesarias podemos extraer las lecciones adecuadas que nos ayuden a evitar que el lugar de nacimiento sea el principal condicionante de las posibilidades de sobrevivir.
*Quique Bassat es pediatra y epidemiólogo, investigador ICREA, Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal)
Clara Menéndez es directora de la Iniciativa Salud Materna Infantil y Reproductiva de ISGlobal
Jaume Ordi es profesor del ISGlobal
Este artículo se publicó originalmente en The Conversation. Puedes ver la versión original aquí.